治療

インフォームドコンセプト

医師が患者さんに手術（ここではカテーテルによる治療も含めます）を勧める理由には、おおむね次の2つがあります。

• 薬などによる治療だけでは、症状がよくならない
• 薬物療法よりも効果が上がる見通しが高い

心臓病の場合、心筋梗塞や狭心症などの虚血性心臓病、一部の不整脈、重症の心不全、大血管の病気、一部の心臓弁膜症、先天性の心臓病などのために心臓の横能が非常に低下したときに、手術あるいはカテーテルによる治療を勧めます。
どんな治療を行うかは、医師の判断のみで決めるわけではありません。最近は「インフォームド・コンセント」という言葉が広まってきました。「説明に基づく同意」と訳し、医師が病状や治療法の説明を行い、患者さんや家族は内容を検討したうえで、納得したら同意するということですが、最近はこれよりも一歩進んだ解釈をするのが一般的です。
つまり、医師は治療法について選択肢があれば、それぞれについてメリット、ディメリットを説明し、どの治療法を選択するかは、患者さんが決めるという考え方が多くなっています。患者さんの権利を尊重する意味では、これが理想的といえましょう。
しかし、現実問題として、患者さんや家族が、病気についての専門的な知識をすべて持っているかといえば、そうとは限りません。医師は患者さんに情報を捉供する必要がありますが、そのうえで専門家としての判断も伝え、最終的な決定を思著さんにゆだねる
ということになるでしょう。

医師が説明明する内容

• なぜ手術が必要か。また、手術によって得られるメリット
• 手術の手順、方法
• 手術の安全性と危険性
• 発生する可能性のある合併症や後遺症
• 手術直後に必要な処置と入院中の治療
• 回復の経過と予測

こうした説明は、緊急手術時にも行われます1ただ、本人も家族も動転していて開き逃すことがあるかもしれません。
説明は、患者さんだけでなく、看病する家族の方にも知っておいていただきたいものです。
できれば複数の人で聞くことをお勧めします。
ただし、説明する内容は、これまでの経験に基づいたものに限られます。
手術は万全を期して行いますが、ときに予測できない事態が起こりうることも知つておいてください。
状況が変われば、そのときにも医師は必ず説明を行います。患者さんや家族の中には、専門的な内容はわからないから医師に任せるという人も少なくありません。
その場合も可能な範囲で前述した内容は把握しておいてほしいものです。
医師の説明がわからない、というときは、遠慮なく質聞をしてください。

希望や心配ごとも伝える

さらに大切なのは、患者さんが今後どのような生活を送りたいのかを、主治医にはっきり伝えることです。「手術後、早急に職場に復帰したい」、「危険な手術は受けたくない」、といった希望は遠慮なく医師に伝えてください。「高齢なので、体力的に無理なのではないか」、「ほかに方法はないのか」といったことも、もちろん大切な質問です。医師は患者さんにとって最良の方法を考え、患者さんにアドバイスをすることになります。それには、こうした患者さんからの情報が非常に重要です。

入院をすすめるケース

医師が患者さんに入院を勧める理由には、だいたい次の4つがあります。

非常に高い

不安定狭心症や、発作を起こして救急車で運ばれた場合のほとんどは、これに該当します。いつたん発作が治まっても、引き続き医師の監視が必要な場合にも、医師は入院を勧めます。

外科手術、やカテーテル治療が必要

外科手術またはそれに準ずる治療で、1～2日を争うほど緊急性を必要としない場合は、患者さんの希望や家族の都合と病院側の体制を考慮して、入院期日を設定します。
入院の日数は回復の程度によって異なりますが、だんだん短くなってきています。一般的には、冠動脈バイパス手術、大動脈痛など大血管の手術、弁置換術などの手術は、3～6週間程度の入院です。カテーテルを使った治療は比較的からだへの負担が少なく、3～5日くらいの入院です。
（カテーテルでの治療は専門的には内科的治療に属しますが、患者さんにとっては手術のイメージが強いと思います。広い意味での手術として表記しています）。

検査入院

外来の検査では病状を判断しにくいときなどに、入院して検査をします。心臓痛の場合、代表的なのはカテーテルを使った検査です。この検査は心臓病の最終的な診断と治療方針の決定に欠かせません。最近ではほとんど事故は起こりませんが、細い管を血管内に挿入して検査をしますから、万が一の事態が起こらないとも限りません。
また検査後、半日くらいは医学的な管理が必要です。一泊程度の入院が必要です1いくつかの検査を合わせて行うことも多く、患者さんの体力や検査のうえでの効率を考えて入院を勧めることもあります。この場合は、1～2泊程度の入院が一般的です。

外来での治療がスムーズに進まない場合

外来での治療は、短時間の診察と問診、検査といった限られた情報で、治療方針を決定しています。発作が頻繁に起こったり、不整脈が強くて日常生活に支障をきたすなどといった場合には、入院により病状の変化を観察して治療法を決めていくことが必要な場合があります。
新しい薬に切り換える場合など、その効果と副作用をチェックして処方を決める必要があるときにも入院が勧められます。また、自宅では病気の管理が十分できない場合にも、一時的に入院を勧める場合があります1糖尿病の教育入院などもこれにあたります。

入院前に知っておきたい基礎知識

入院の際には医師や看護師から一定の説明があります。疑問点は遠慮なく質問してください。
入院中には、病状や治療方針の説明あるいはさまざまな連絡事項が出てきます。
家族などの関係者は、緊急時の連絡など、できるだけ窓口を一本化してスタッフとの連絡にあたることをお勧めします。
入院に際しては、入院中込書のほかに、健康保険証や老人医療証などが必要です。入院保証書が必要な場合もあります。病院によっては問診表を提出するところも多くなっています。
また、ふだんの生活のしかたなども含めた、こまかい問診がある場合もあります。
これは入院中の治療はもとより、退院後の生活指導のための貴重な資料となるので、ぜひ協力していただきたいと思います。

疑いがあれば即CCUへ

心筋梗塞が危険で怖いわけでは、心筋梗塞の危険性を解説しましたが、実際の治療はどんなふうに行われるのでしょうか？
心筋梗塞は生命に関わる病気ですが、最近は治療法やCCU（冠動脈疾患集中治療室）などの普及により、死亡率がめざましく低下しています。
心筋梗塞と疑われる発作が5分以上続いたら、早くCCUのある病院に行くことです1冠動脈の病気の危険因子を持つ人や狭心症の人は、一度はCCUのある病院で精密検査を受けましょう。発作が起きたときに受診しやすく、検査のデータが治療に役立ちます。

急性期は救命と血流再開が重要

心筋梗塞の急性期には、まず救命が先決です。呼吸が止まっているときは、救急車を手配したあと、すぐに心肺蘇生を行います。
救命とともに、できるだけ早く血流を再開させますⅦ虚血に至った心筋でも、血流が再開すると、発作後一時間以内で約50％ 生き残る可能性があります28時間以内であれば、心筋のある程度の回復が見込まれます。不整脈や心不全に対する応急処置も必要です。CCUでは、こうした目的のたに次のような処置を行います。

心電図、心エコーをとる

心電図を持続的に記録すると、心筋梗塞の程度や不整脈のようすをとらえることができます。心エコーでは心臓の形や動き、壊死がどの部分に起こつているかを調べます。CCUでは脈拍、血圧、呼吸数なども24時間体制で監視します。

痛みをとり、血管を広げる

モルヒネなどの鎮痛薬、血管を拡張する硝酸薬などを注射します。

血流の再開

血栓溶解薬（t・pa）を静脈から点滴注入するか、冠動脈造影を行いながら梗塞を起こした冠動脈に直接注入します。PTCA（経皮的冠動脈形成術）といって、冠動脈造影検査のあと、バルーン（風船）療法で血管を広げたり、さらに広げた部分をステントという金属製の網状の筒で補強する方法も行われています。

心不全に対する応急処置

肺うっ血を起こしている場合は、上体を起こし酸素吸入をして利尿薬を使います1脱水状態では点滴により水分を補います。
心臓の働きが極端に低下しているときには、強心薬を使います。カテーテルでバルーンを心臓付近の大動脈に送り込み、拍動に合わせてふくらませたり縮ませたりして、ポンプ作用を補助することもあります。

不整脈に対する応急処置

発症早期の死亡原因の第一位は不整脈による死亡です。心室性期外収縮などがあれば、抗不整脈薬を投与します。脈が極端に速くなる心室頻拍や心室細動を起こしたときは、電気除細動器で電気ショックを与えます。
房室ブロック、洞房ブロックなどの徐脈では、人工ペースメーカを使います。不整脈は血流が再開した直後にも起こることがあるため、24時間体制で監視を行います。

病状が落ち着いたら早期のリハビリ

CCUでの初期治療で病状がある程度落ち着いたら、次は冠動脈造影検査で、冠動脈の状態を細かく観察します。血栓が残っていて狭窄部分がある場合は、カテーテルによる治療、あるいは冠動脈バイパス手術などを行うことになります。
入院中はじっと安静にしているわけではありません。医師の管理下でリハビリテーションを行い、退院後も続けていくことが重要です。
薬は狭心症の場合とほぼ同じです。禁煙し、病状に合った運動を続け、危険因子を減らしていきます。