2012年 12月 の投稿一覧

入院をすすめるケース

医師が患者さんに入院を勧める理由には、だいたい次の4つがあります。

非常に高い

不安定狭心症や、発作を起こして救急車で運ばれた場合のほとんどは、これに該当します。いつたん発作が治まっても、引き続き医師の監視が必要な場合にも、医師は入院を勧めます。

外科手術、やカテーテル治療が必要

外科手術またはそれに準ずる治療で、1～2日を争うほど緊急性を必要としない場合は、患者さんの希望や家族の都合と病院側の体制を考慮して、入院期日を設定します。
入院の日数は回復の程度によって異なりますが、だんだん短くなってきています。一般的には、冠動脈バイパス手術、大動脈痛など大血管の手術、弁置換術などの手術は、3～6週間程度の入院です。カテーテルを使った治療は比較的からだへの負担が少なく、3～5日くらいの入院です。
（カテーテルでの治療は専門的には内科的治療に属しますが、患者さんにとっては手術のイメージが強いと思います。広い意味での手術として表記しています）。

検査入院

外来の検査では病状を判断しにくいときなどに、入院して検査をします。心臓痛の場合、代表的なのはカテーテルを使った検査です。この検査は心臓病の最終的な診断と治療方針の決定に欠かせません。最近ではほとんど事故は起こりませんが、細い管を血管内に挿入して検査をしますから、万が一の事態が起こらないとも限りません。
また検査後、半日くらいは医学的な管理が必要です。一泊程度の入院が必要です1いくつかの検査を合わせて行うことも多く、患者さんの体力や検査のうえでの効率を考えて入院を勧めることもあります。この場合は、1～2泊程度の入院が一般的です。

外来での治療がスムーズに進まない場合

外来での治療は、短時間の診察と問診、検査といった限られた情報で、治療方針を決定しています。発作が頻繁に起こったり、不整脈が強くて日常生活に支障をきたすなどといった場合には、入院により病状の変化を観察して治療法を決めていくことが必要な場合があります。
新しい薬に切り換える場合など、その効果と副作用をチェックして処方を決める必要があるときにも入院が勧められます。また、自宅では病気の管理が十分できない場合にも、一時的に入院を勧める場合があります1糖尿病の教育入院などもこれにあたります。

入院前に知っておきたい基礎知識

入院の際には医師や看護師から一定の説明があります。疑問点は遠慮なく質問してください。
入院中には、病状や治療方針の説明あるいはさまざまな連絡事項が出てきます。
家族などの関係者は、緊急時の連絡など、できるだけ窓口を一本化してスタッフとの連絡にあたることをお勧めします。
入院に際しては、入院中込書のほかに、健康保険証や老人医療証などが必要です。入院保証書が必要な場合もあります。病院によっては問診表を提出するところも多くなっています。
また、ふだんの生活のしかたなども含めた、こまかい問診がある場合もあります。
これは入院中の治療はもとより、退院後の生活指導のための貴重な資料となるので、ぜひ協力していただきたいと思います。

疑いがあれば即CCUへ

心筋梗塞が危険で怖いわけでは、心筋梗塞の危険性を解説しましたが、実際の治療はどんなふうに行われるのでしょうか？
心筋梗塞は生命に関わる病気ですが、最近は治療法やCCU（冠動脈疾患集中治療室）などの普及により、死亡率がめざましく低下しています。
心筋梗塞と疑われる発作が5分以上続いたら、早くCCUのある病院に行くことです1冠動脈の病気の危険因子を持つ人や狭心症の人は、一度はCCUのある病院で精密検査を受けましょう。発作が起きたときに受診しやすく、検査のデータが治療に役立ちます。

急性期は救命と血流再開が重要

心筋梗塞の急性期には、まず救命が先決です。呼吸が止まっているときは、救急車を手配したあと、すぐに心肺蘇生を行います。
救命とともに、できるだけ早く血流を再開させますⅦ虚血に至った心筋でも、血流が再開すると、発作後一時間以内で約50％ 生き残る可能性があります28時間以内であれば、心筋のある程度の回復が見込まれます。不整脈や心不全に対する応急処置も必要です。CCUでは、こうした目的のたに次のような処置を行います。

心電図、心エコーをとる

心電図を持続的に記録すると、心筋梗塞の程度や不整脈のようすをとらえることができます。心エコーでは心臓の形や動き、壊死がどの部分に起こつているかを調べます。CCUでは脈拍、血圧、呼吸数なども24時間体制で監視します。

痛みをとり、血管を広げる

モルヒネなどの鎮痛薬、血管を拡張する硝酸薬などを注射します。

血流の再開

血栓溶解薬（t・pa）を静脈から点滴注入するか、冠動脈造影を行いながら梗塞を起こした冠動脈に直接注入します。PTCA（経皮的冠動脈形成術）といって、冠動脈造影検査のあと、バルーン（風船）療法で血管を広げたり、さらに広げた部分をステントという金属製の網状の筒で補強する方法も行われています。

心不全に対する応急処置

肺うっ血を起こしている場合は、上体を起こし酸素吸入をして利尿薬を使います1脱水状態では点滴により水分を補います。
心臓の働きが極端に低下しているときには、強心薬を使います。カテーテルでバルーンを心臓付近の大動脈に送り込み、拍動に合わせてふくらませたり縮ませたりして、ポンプ作用を補助することもあります。

不整脈に対する応急処置

発症早期の死亡原因の第一位は不整脈による死亡です。心室性期外収縮などがあれば、抗不整脈薬を投与します。脈が極端に速くなる心室頻拍や心室細動を起こしたときは、電気除細動器で電気ショックを与えます。
房室ブロック、洞房ブロックなどの徐脈では、人工ペースメーカを使います。不整脈は血流が再開した直後にも起こることがあるため、24時間体制で監視を行います。

病状が落ち着いたら早期のリハビリ

CCUでの初期治療で病状がある程度落ち着いたら、次は冠動脈造影検査で、冠動脈の状態を細かく観察します。血栓が残っていて狭窄部分がある場合は、カテーテルによる治療、あるいは冠動脈バイパス手術などを行うことになります。
入院中はじっと安静にしているわけではありません。医師の管理下でリハビリテーションを行い、退院後も続けていくことが重要です。
薬は狭心症の場合とほぼ同じです。禁煙し、病状に合った運動を続け、危険因子を減らしていきます。

心筋が機能しない

心臓に酸素を供給する冠動脈は、大動脈の根元から右と左の二本が出て、左はすぐに前下行枝と回旋枝の二本に枝分かれしこうそくます。心筋梗塞は、この三本の冠動脈のどれかが詰まって起こります。
心筋梗塞では激烈な胸痛が起こります。胸を押しつぶされる、引き裂かれる、焼け火箸でえぐられる、といった表現をする患者さんが多く、死の恐怖を感じるといいます。死んだほうがよいと表現をする人もいます。狭心症と異なり、安静にしても、発作を鎮める硝酸薬を使っても、痛みが治まることはありません。
痛みを止めるために、モルヒネを使うこともよくあります。
心臓の機能が低下し、自律神経系も乱れるため、呼吸困難になり、チアノーゼといって顔色が紫色になったり、冷や汗、めまい、嘔吐、意識障害が起こることもあります。ただし、糖尿病で神経障害がある人や高齢者では、激しい痛みを感じない人もいます。軽い胸痛や不快感、肩や背中のあたりの痛みくらいで、心電図で発見される場合もあります。

突然発症することも

最近の研究では、心筋梗塞は動脈の内腔がそれほど狭くなつていなくても起こることがわかってきました。内腰の狭窄率が50％程度でも、動脈の内壁のプラークが崩れて内腔をおおえば、簡単に血管を詰まらせて発作を引き起こします。
心筋梗塞を発症する前の冠動脈の狭窄率は、50％未満が多いことを示しています。運動をしても、症状がなく心電図変化も出ないような軽い病変でも、いっきに血栓が詰まって梗塞を起こすことが多いのですが前ぶれとして狭心症の発作、短い胸痛発作、動惇や息切れ、肩や首などの痛みを感じる人もいますが、何の前ぶれもなく突然強烈な痛みに襲われる人も少なくありません。
血縁に狭心症や心筋梗塞になつた人がいたり、肥満、高脂血症、糖尿病、喫煙などの危険因子を持つ人は、用心するに越したことはありません。狭心症がある場合には、硝酸薬を使っても痛みが始まらない、あるいはいつもの発作と違う感じがする、といったことが重大なサインになります。また、発作を起こす間隔が短くなったときなども要注意です。

午前中の発作が多い

発作のきっかけとしては、運動、ストレス、食べ過ぎ、飲み過ぎ、脱水、過労、寒冷前線の通過などが挙げられています。何も思い当たるふしがないという人も少なくありません。
発作が起こる時問帯は、朝の6時から10時ごろが多いという報告があります。この時問帯は、自律神経のスイッチが副交感神経から交感神経に切り替わるときにあたります。自律神経系の嵐ともいわれる現象が起こり、発作を引き起こすのではないかとの説があります。
朝は血圧が下がっているところに水分不足で脱水となり、血流の粘桐皮が増して発作につながりやすいともいわれます。1日のうち2番目に多いのは、夜の9時ごろです。1日の疲れがたまったり、食事や酒席、入浴時間にあたっているのかもしれません。

短時間のうちにショック、不整脈、心不全と続くことも

心筋梗塞は、急死を招くこわい病気です。心筋細胞は、血管が詰まってから15分ほどで死にはじめ、2時間ほどで完全に死んでしまいます。死をもたらす原因としては、ショック、不整脈、心不全が挙げられます。ショックは、心筋が広い範囲わたって壊死したときに起こります。
ポンプ作用が急激に低下して、脳や心筋が酸素不足に陥ります。不整脈は、発作の初期にしばしば起こります。冠動脈が詰まり心筋の一部が壊死しはじめると、異常な自動能により余分な刺激が発生することがあります。
心室性の期外収縮が起こり、脱が飛んだり、動惇がするといった症状が出ます。さらに心室頻拍が引き起こされると、心室筋がふるえるような状態となる心室細動から、心停止に至ることがあります。刺激伝導系付近の心筋が壊死すると、房室ブロックや脚ブロックが起こることがあります。
刺激の伝達の一部が途切れるため、心拍動が極端に少なくなる徐脆性不整脈が誘発され、脳の酸欠から、めまい、失神を起こします。血圧が低下し、冠動脈の血流も低下することから、心筋の虚血がいっそう広がるという悪循環になります。
心筋は心臓のポンプ作用の担い手です。心筋が侵されると、ポンプ作用に失調が起こってきます。ポンプの障害の第一段階では肺がうっ血し、呼吸困難に陥ります。さらに肺水腫、肝虚血、脳虚血など全身に影響がおよび、最終的には多臓器不全から死に至ります。

CCU冠動脈疾患集中治療室）のある病院へ急ぐ

心筋梗塞の敦死率は3割～5割 といわれますが、専門病院に入院後の死亡率は1割台です。心筋梗塞が起こったら、一刻も早く詰まった冠動脈を再開させなければなりません。同時にショックや不整脈、心不全の有無をチェックし、急死を防がなければなりません。痛みをやわらげる処置も必要です。CCU冠動脈疾患集中治療室） は、こうした応急処置を24時間体制で行える医療施設です。
発作が起こつたら早く救急車を手配して、CCU のある病院で治療を受けることが重要です。