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手術後の管理について

ICUでの面会は、感染に気を付ける

冠動脈バイパス術などの手術後の容体はしばらく不安定です。以前に比べると、患者さんへの負担が少ない方法が開発され、回復が早くなっていますが、術後、しばらくは緻密な管理が必要です。重大な合併症が起こりうることを想定して、患者さんを観察することになります。そのため、手術が終わると、患者さんはまずICU集中治療室)で2~3日間過ごして、集中的な医療と看護を受けます。
ICUでの面会は、ごく近しい人に限られ、時間も限定されます。患者さんは免疫力が低下していますから、ふだんなら発生しないような感染が起こることがあります。面会に際しては手を消毒し、マスク、キャップ、上衣を着け、スリッパに履き替えて入室します。患者さんは、手術中に出てくる血液やリンパ液、膿などを体外に排出するためにドレーンという管を取りつけられています。酸素吸入や輸液の点滴なども行われています。重装備の状態であることを念頭において、面会をしてください。

ICU症候群

ICUでは、からだのほうは順調に回復していても、全身麻酔から目覚めた患者さんは、自分がどこにいるのかわからなくなることがあります。2~3日は、妄想や興奮、錯乱状態になることもあります。精神的に不安定になり反抗的になったり、意味のわからないことをいうこともあります。これはICU症候群といい、重症の患者さんや高齢の人にみられがちです。
手術が順調に終わり、面会を待ち望んでいた家族につらく当たることもあります。そのときは、ICU症候群によるものと了解してください。
一過性のものですから、患者さんの態度で家族が一喜一憂しないようにしまししょう。病気のショックもあり、患者さんの精神的なストレスは非常に大きくなっています。
からだの自由がきかず、自由に話すこともできず、孤独感や不安感に襲われることも多いようです。不眠に悩む人も少なくありません。症状が強いときは、医師か看護師に相談しましょう。睡眠薬で不眠を解消するという方法もあります。家族も不安があるでしょうが、患者さんに対しては、できるだけ安心できるような雰囲気づくりを心がけてください。肩や手に触れるなど、スキンシップも患者さんの気持ちを安定させる効果があるようです。

リハビリは家族の協力や支えも必要

一般病棟に移ると、本格的なリハビリテーションがはじまりますが、心臓の手術後は積極的なリハビリが回復を早めます。患者さんのなかには寝ているほうが楽と考えたり、からだを動かすことに不安を感じる人もいます。家族はリハビリのンの意義を理解して協力しでください。

傷口からの感染にも注意する

開胸手術後は、胸骨をワイヤーで固定しています。くしやみをすると痛むことがあります。胸骨は半年ほどで自然にくっつきますが、それまでは前胸部を強くよじるような動作は避けるようにします。筋肉痛がつらい場合は、気軽に医師に相談してください。傷口にかさぶたが残っていたり、テープが残っている場合は、無理にはがすと、感染の原因になることがあります。自然に取れるのを待つようにします。

弁膜症の投薬以外の治療について

僧帽弁狭窄症では、カテーテルを使ったPTMC(経皮的交連切開術)が普及してきました。PTMCは、日本の医師が開発した方法で、開胸手術をせずに、先端に専用のバルーン(風船) をつけたカテーテルを挿入し、僧帽弁の狭窄部分を広げます。

カテーテルは、太もものつけ根の静脈から挿入し、まず右心房に挿入します。次に心房中隔に小さな穴を開けて、左心房から左心室まで進めます。僧帽弁のところで左心室側のバルーンをふくらませて、僧帽弁に固定します。
さらにバルーンの手前の部分をふくらませて米俵状にし、狭くなった僧帽弁を押し広げて癒着している弁の両端を広げます。この方法は、胸や心臓を切開する必要がなく、患者さんへの負担が少なくてすみます。治療の翌日には動くことができ、入院は数日から一週間程度です。ただし、心房内に血栓があると、治療中に血栓がはがれる恐れがあるので、この方法は行えません。僧帽弁の逆流がある場合には、できないことがあります。数年~10年ぐらいで再び狭くなることが多いのですが、再度行うことができる場合もあります。

手術による治療

弁膜症では、弁を修復する弁形成術も多数行われています。外科的手術で、人工心肺を使い、心臓を数時間止めて行います。
弁が変形したり、弁を支える腱索が切れて、僧帽弁が閉まりにくくなった場合などには、弁の悪くなった部分だけを切除したり、縫い合わせたりします。
弁の病変があまり進んでいない場合には、弁形成術を行うことで生涯にわたり正常に近い弁機能を維持できます。手術後は、数日で歩けるようになり、術後4週間ほどで退院するのが一般的です。

機械弁に置換後は血液をサラサラにする薬を飲み続ける

PTMC や弁形成術は自分の弁を生かすため、これから説明する弁置換術に比べて、血栓が
できる心配が少ないのです。しかし、弁の病変が進んだ場合は、弁を切除して人工の弁に取り替える弁置換術が必要です。
人工弁には金属性(主としてチタン)の機械弁と、ブタの大動脈弁やウシの心膜で作った生体弁があります。
機械弁は耐久性に優れ、約200年は壊れないとされています。しかし、生体弁に比べると、血栓ができやすく、機械弁を使う場合は一生、血を固まりにくくする薬(ワーファリン) を服用する必要があります。
生体弁は血栓ができにくく、心房細動という不整脈がなければ、術後3か月経過した時点でワーファリンを服用しなくてもよくなります。しかし、機械弁と比べると、耐久年数が短く、およそ5年くらいで再び弁置換術が必要になる場合があります。
術後は1週間日ごろから自転車こぎの運動療法をはじめ、1か月くらいで退院できます。
弁置換術後は、細菌感染に注意します。細菌が人工弁につくと、感染性心内膜炎(感染性人工弁) という危険な状態になります。
歯科治療その他の手術が必要な場合、必ず主治医と相談し、抗生物質を服用します。けがによる化膿、肺炎、高熱を発する尿路感染症、婦人科での処置なども要注意となります。

ペースメーカー、除細動器装着の際の注意点

ほとんど普通の生活が可能

ペースメーカや植え込み型除細動器が体内に入っていると、日常生活を制限する必要があると考えがちです。しかし、これらの器械は、日常生活をできるだけふつうに過ごすことを目的に装着するのですから、必要以上の制限はかえってよくありません。
器械は丈夫にできていますから、ふつうの生活で壊れることはありません。病状によって運動や仕事を制限されることはありますが、ペースメーカーを装着しているからではありません。
器械をつけたことで仕事、通勤、家事、旅行、性生活が制限されることはありません。ゴルフやジョギング、水泳、テニス、ソフトボール、卓球、ダンスなどはふつうに楽しむことができます。
ただし、柔道や相撲、サッカー、ラグビーなど、からだをぶつけ合うスポーツは禁止です。

電磁波・電気は注意

問題になるのは、電磁波と強い電気です。電磁波や強い電気を受けると、電磁波干渉といって、ペースメーカや除細動器が誤作動を起こしたり、リセットされてしまう可能性があります。
その場から離れると元に戻ることが多いのですが、ときにリセットされたのに気づかなかったり、めまいやふらつき、動悸などを感じる場合があります。また長時間、電磁波の強い影響から脱出できないと、失神、意識障害などが起こる危険性もあります。とくに避けたほうがよいもの、注意したほうがよいものは、以下の通りです。
携帯電話は22cm離れれば安全とされています。埋め込んである場所と反対側の耳に当てればより安心です。
それよりも電源を入れたまま、胸のポケットに入れるのは止めたほうがよいでしょう。最近はペースメーカに対応した機種も出てきています。
PHSは、及ぶ影響が最小限に設計されていますから、こうした機種を使う方法もあります。図書館や店に設置されている盗難防止装置や空港の金属探知器は、すっと通り抜ける程度なら影響はないようです。
ただ、店などでそれと知らず長時間寄りかかったりすると、影響を受けることがあるようです。店によっては万引き防止監視システムを、カモフラージュして設置している場合もあります。出人口などにはできるだけ立ち止まらないようにします。
空港などで携帯型の金属探知器でチェックを受ける必要があるときは、担当者に植え込み型の電子医療器を使っていることを伝え、金属探知器が器械に近づく時間をできるだけ短くしてもらうのがよいでしょう。

避けたほうがよいもの(電磁波、強い電気)

  • 高圧線、テレビやラジオの送信塔の下
  • 変電所、電気溶接機への接近
  • エンジンをかけた自動車のボンネットの中
  • 肩やひざ、腰に使う超短波・低周波治療器
  • MRI(磁気共鳴診断)検査、電気メス手術
  • ハリ治療での電気針
  • 電気風呂、磁気マット、全自動マージャン卓

注意したほうがよいもの

  • 電源の入つた携帯電話、トランシーバー
  • 磁石、磁気ネックレス( 本体に当てない)
  • ゲート式盗難防止装置、金属探知器

ペースメーカーについてはこちら

不整脈によるペースメーカ、焼灼法など

不整脈の対処

不整脈の非薬物療法には、ペースメーカ、電気的除細動、カテーテルアプレーションなどがあります。
ペースメーカは小型・軽量化が進み、患者さんの心臓の状態や生活に合わせて、選択の幅が広がっています。電気的除細動は、病院で行う大型のもの以外に、小型で、使用法も簡便な体外式の機器や、ペースメーカのように体内に埋め込む機器が実用化されています。これらの器械の普及で、致命的な不整脈からの救命ができるようになりました。

徐脈性不整脈を防ぐ

心臓に人工的な電気刺激を送って、正常なリズムで心臓を拍動させる治療法を「ペーシング」といいます。
一般的にペースメーカという場合には、小型の器械を体内に埋め込む「恒久ペーシング」をさします。ペーシングには、ほかに一時的ペーシングといって、心筋梗塞などの発作で脈拍が異常に遅くなったときに体外から電気刺激を送る場合があります。
これは通常、病院で行います。埋め込み式のペースメーカは、徐脆性不整脈の人が対象です。、房室ブロック が原因の場合が多く、一分間の心拍数が40回以下、あるいは3秒以上の長い心停止が現れる場合に使います。

埋め込み手術

ペースメーカは、電池やマイコンチップなどの本体部分と、心臓内に電気刺激を送るリード線から成っています。埋め込み手術の所要時間は約1~2時間程度、入院期間は患者さんの状態によって異なりますが、3~7日程度です。局所麻酔をして、左右どちらかの鎖骨の下を3~4センチ程度切開し、皮下にべースメーカを埋め込みます。リード線は静脈を通じて、右心房や右心室に差し込みます。電極を設置する場所は患者さんによって異なります。手術後しばらくは違和感がありますが、しだいに慣れていきます。

ペースメーカは電池で作動しています。最近は、10年あるいは、20年もつ電池も出てきましたが、電池交換の時期は器械の種類や患者さんの状態によって異なります。交換時には手術が必要です。器械ですからトラブルが起こることも想定し、6か月ごとに定期的な点検も受けなければなりません。

電気的除細動で頻脈に対応

病院で行う電気的除細動には次の2があります。

  • 電気ショックで救命
  • 心房細動を取り除く

電気ショックは、心筋梗塞の発作などで心室頻拍や心室細動が起こつたときには、緊急処置として電気的除高エネルギーの電流を瞬間的に心臓に通電し、電気ショックで正常なリズムを取り戻す方法です。
このときに使う器械は体外式除細動器といい、患者さんにかなり大きなショックを与えますが、実施するときはほとんど意識がないため、麻酔なしで行います。
心房細動を取り除くのは、電気的除細動は心房細動でも行うことがあります。心房細動によって、心臓内の血流がよどみ血栓ができこうそくると、脳梗塞などを引き起こすことがあります。
心房細動は薬による治療法もありますが、正常の脈を取り戻す効果は、電気的除細動のほうが優れています。除細動が実施できるのは、まだ血栓ができてない患者さんに限られます。そのため、ごく最近はじまった心房細動の場合以外は、ワーファリンで十分に抗凝固療法を行ってから除細動を行います。
また、軽食道超音波検査によって心臓内部に血栓がないことを確かめたうえで実施することになります。

実施できる場合は、短時間型の静脈麻酔をして電気ショックを加えます。しかし、電気的除細動でも薬物による除細動でも、また自然に直った場合でも、ときに脳梗塞を起こします可能性もあります。1~2日は入院して経過を見る必要があります。

体外式半自動除細動器は病院以外でも使える

心臓発作に伴う心室頻拍、心室細動は、一刻を争う状態です。電気的除細動は発作後2~3分以内に行う必要があります。最近出てきた体外式半自動除細動器(AED)は、器械が心電図を自動的に解析して電争ソヨツクが必要かどうかを判定します。
心室細動を感知すると、ボタンを押す指示が出て、ボタンを押せば、電流が流れるしくみです。海外では航空機内や公共施設などで使われています。
日本でも救急車内に設置し、医師の指示により救急救命士がスイッチを押すことが検討されています。

カテーテルアプレーション

心臓の興奮が伝導路をグルグル回ってしまう不整脈に対して、カテーテルの先から高周波を出して、原因となっている回路の部分を焼き切る治療法です。
発作性上室性頻拍のほか、心室頻拍、心房租動、心房柵動などでも行われるようになりました。
また、WPW症候群といって正規の伝導路以外に副伝導路があり、発作性上室性頻拍を起こしやすい人に対しては、決め手になる治療となっています。
手術に際しては、足のつけ根の大腿静脈や大腿動脈、鎖骨の下の静脈などから電極のついたカテーテルを何本か心臓内に留置して電気生理学的検査を行います。
これにより不整脈の原因となる異常部分(副伝導路) が見つかったら、その部分にカテーテルの先端を押しつけ、体表面につけた対極板の間に高周波を流して、原因部分の心筋を焼き切ります。
焼き切る温度は摂氏60度くらいで痛みはなく、胸がやや熱くなる程度です。所要時間は3~4四時間程度で、翌日から歩けます。入院期間は3~5日程度です。合併症や再発は、ごくまれに起こることがありますが、治療技術が向上し、最近の成功率は心房細動では70% 程度、それ以外では90% を超えています。原因を取り除く治療ですから、治療後は薬がいらなくなります。日常生活の制限もいりません。不整脈以外の心臓病などがある場合は、その治療を続けることになります。

応急処置による治療

心筋梗塞の発作時、急性心不全の応急処置

心筋梗塞の発作を起こすと、心筋への血流が途絶え、心機能が低下する急性心不全を起こすことがあります。以前は発作が起こると、それに合併して起こるショックや心不全、心破裂などといった重度の合併症に対する治療法がなく、間接的な方法での対処しかすることができませんでした。
最近は血管に働きかけるさまざまな方法が開発され、救急処置の段階で命を落とさずに持ちこたえられる例が増えています。その代表が、VCT、IABP、PCPSなどの治療法です。

IVCT(冠血栓溶解法))

心筋梗塞の発作が起こつたときには、12時間以内、場合によっては24時間以内であればPTCA、あるいは血栓溶解療法が行われます。血栓溶解療法は、これまでカテーテルがすぐにできる施設では、緊急的に冠動脈造影検査を行い、血管が詰まった場所を突き止めて直接冠動脈内に血栓溶解薬を注入するICTが行われてきました。
最近では、静脈注射でも同程度の効果があることがわかりました。このため、カテーテルができないところでも、すみやかに実施できる静脈内投与法(VCT) が主体となつてきています。
血栓溶解には、T-paやウロキナーゼなどの薬を使います。早く行うほど有効といわれています。ただし、これらの薬剤は強力に凝固を抑制するため、出血がある場合などには止まらなくなり、大事に至ることがあります。とくに高齢者は注意が必要で、消化管出血、脳出血や脳梗塞、生理出血以外の内出血、大動脈解離の疑いなどがある場合には施行できません。

IABP(大動脈内バルーンポンプ)

心筋梗塞の発作や急性心不全でショック状態にあるときには、IABP(大動脈内バルーンポンプ) という装置を使うことがあります。これは心臓のポンプ機能を一時的に助ける補助循環装置です。
脚のつけ根の動脈から長いバルーンをつけたカテーテルを下大動脈に挿入します。駆動装置は体外にあり、ここから炭酸ガスを送ってバルーンをふくらませます。
心電図、大動脈庄をモニターし、心拍動に合わせて拡張と収縮を繰り返させます。動脈内のバルーンは、心臓から血液が送り出されるときはしぽんでいます。
心臓の収縮が終わり、大動脈弁が閉じる瞬間に、バルーンがふくらんで下半身に流れる血液を阻止します。こうして、心臓が拡張しているときには、冠動脈や脳動脈への血流を優先的に確保し、収縮しているときには抵抗を減らして、心筋組織が壊死するのを防ぐことになります。

PCPS((経皮的心肺補助装)

心臓に戻る血液をポンプで体外に取り出し、人工肺を通して酸素を多く含んだ血液として、下肢の動脈に戻します。こうすることで、心臓と肺の働きを補助します。