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心臓病の治療に使用される薬

ひとつの薬でも多種多様な効果をもたらす

心臓病の治療で処方される薬は、多種多様です。発作の予防薬として使う薬もありますし、現在の症状を軽くする薬、心臓の負担を軽くする薬、あるいは心臓の働きを強める薬もあります。
また虚血性心臓病の下地となつている高脂血症や高血圧に対する薬も処方されます。これから心臓病で処方されるおもな薬を説明しますが、なかには1つの薬でいくつもの作用を持つものがあり、同じ薬でも病状によって使う目的が異なる場合があります。また、症状が同じようでも、患者さんによって違う薬が処方されることもあります。医師が処方する薬は、その時点での患者さんの状態に合わせた、オーダーメードの治療薬です。治療効果を上げるには、薬の目的を理解し、指示どおりに使うことが大切です。

心臓機能の低下に対する薬の処方が変わってきている

ここ10数年で劇的に変わってきたのは、心筋梗塞や心不全で弱ってしまった心臓に対する対応の方法です。
以前は、心機能が低下しても相変わらず心臓を同じペースで働かせるために、心臓をムチ打ったり血管を広げて重荷を減らす治療が主流でした。最近は、心機能を維持するシステムが解明されてきたこともあり、そのシステムに働きかけて、弱った心臓が能力以上に働かなくてすむような、心臓を保護する薬の使い方もされるようになりました。その結果、機能が低下した心臓でも長く生きられる例が増えています。
また、虚血性心臓病の危険因子である高脂血症に対する治療薬は、選択肢が増えるとともに、発作を防ぐ効果が高いものが開発されています。
最近は、日本でも治療効果について大規模臨床試験が行われるようになりました。アスピリンの効果が認められたのも、そうした動きの1つです。

抗血小板薬

心筋梗塞や不安定狭心症などは、動脈の中にできた血栓によって引き起こされる例が多く、血栓ができるのを防げれば、心筋梗塞や不安定狭心症が起こりにくくなるのではないかと考えられています。
アスピリンは解熱頭痛薬として広く知られていますが、血小板凝集作用のあるトロンボキサン如という物質の生成を妨げる働きもあります。血小板は血管内で破れたアテロームのかさぶた役をして、血管を狭くする片棒をかついでいます。アスピリンを使えば、血小板が集まりにくくなり、血管が詰まるのを防げるのではないか、ということで心筋梗塞では再発予防の目的でアスピリンを使います。アスピリンは心筋梗塞になったことのない人に対しても、予防薬として使えるのではないかともいわれています。とくに虚血性心臓病の危険因子を数多く持つ人では、その発症を防げる可能性が考えられています。
副作用は、胃腸障害、出血傾向が挙げられています。抜歯などの手術を受けるときは、1週間くらい前から服用を中止します。また、ぜんそくの人では、ぜんそくの発作を誘発することがあります。

抗凝固薬

ワーファリンは血液を固まりにくくする薬です。心房柵動がある場合は、心臓内に血液がよどんで血栓を作ることがあり、その血栓が血流に乗って脳の細い動脈に達すると、脳の血管をふさぐ脳塞栓を引き起こすことがあります。
ワーファリンは、この血栓の形成を予防するために服用します。服用量は、患者さんの血液の固まりやすさによって異なります。多すぎると出血しやすくなり、止血しにくくなりますから、定期的に血液の固まりやすさを検査して服用量を決定します。出血しやすくなつたり、尿の色が赤っぼい、月経量が増えた、内出血しやすいというときは、医師に連絡してください。

硝酸薬

硝酸薬は血管を拡張して、発作を鎮めたり、予防する薬です。ニトログリセリンが有名です。ニトログリセリンの舌下錠は飲み込んでしまうと、肝臓で代謝されて効果がなくなります。このため、舌の下で溶かすか噴霧により、舌の静脈や口腔粘膜から直接吸収させます。舌下錠や噴霧剤は即効性がありますが、効果が長続きしません。
このため、発作の予防には持続性の硝酸薬が使われます。ニトロールR 、フランドールは、数時間以上効果が続きます。モルシドミン、アイトロールは、飲み込んでも肝臓で代謝されずに効果が持続します。ニトログリセリンや硝酸イソソルビドでは、内服薬、スプレー、貼付錠、テープがあります。

強心薬

ジギタリスという植物の葉は古くから心不全の治療に用いられていました。直接、心臓に作用して収縮力を増大させます。現在は合成したものが、さまざまな心臓病に使われています。治療に必要な血中濃度と副作用が出る血中濃度が近いため、ときどき血中濃度を測り直しながら使います。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬

アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン変換酵素(ACE) 阻害薬は降庄薬として使われてきました。血管平滑筋を収縮させ血圧を上昇させるレニンーアンジオテンシン系ホルモンの昇庄機構のほうを遮断するほか、キニンーカリクレイン系という降庄機構を促進することで、血圧を下げる役割を果たします。

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗(ARB)薬は、レニンーアンジオテンシン系でアンジオテンシン変換酵素によって作られたアンジオテンシンⅡが血管収縮作用や動脈硬化作用、心筋肥大作用に働く受容体と結合するのを妨げます。これにより降圧薬、抗動脈硬化薬、そして心不全の治療薬としての効果を上げることができます。AC E阻害薬に比べ、副作用のからせきがないのが特徴です。

交感神経遮断薬

心臓と血管は、自律神経とホルモンなどの神経体液因子によって、その機能のバランスが保たれています。交感神経は、心臓では心拍数を速くし、心収縮力を強め、房室結節の伝導時問を短縮し、血管を緊張させます。ベータ遮断薬は、この交感神経のベータ受容体を遮断することで、心拍量を減らし血圧を下げます。

利尿薬、カルシウム拮抗薬、抗不整脈薬、抗高脂血症薬などが処方されます。

何が何でも禁煙

ニコチン=動脈硬化の原因に

狭心症や心筋梗塞など虚血性心臓病にとって、喫煙は絶対に避けなければなりません。たばこの煙には、ニコチン、一酸化炭素、タールなど数多くの有害物質が含まれています。
たとえば、ニコチンは体内でカテコラミンというホルモンの分泌を促します。カテコラミンには交感神経系を刺激する作用があります。これにより心拍数が増えたり、末梢の血管の収縮、血圧の上昇などが起こり、狭心症に結びつきます。
カテコラミンには血小板の凝集を進める作用もあり、血管を詰まりやすくします。また、肝臓に働きかけてコレステロールや中性脂肪の合成を促進し、善玉のHDL コレステロールを低下させる作用もあります。

有害ガスは体内で活性酸素を増加させる

虚血性心臓病の原因となる動脈硬化は、血管内によどんでいるコレステロールが酸化などの作用によって変性し、プラークを作ることで進行します。
たばこの煙に含まれる有害ガスは、体内で活性酸素を増やしてコレステロールの酸化を促したり、血管壁にある内皮細胞を傷つけ、動脈硬化を促進するのではないかとされています。さらに一酸化炭素は赤血球と結びつき、体内への酸素の取り込みを低下させるといわれています。
たばこを吸っている患者さんの急性心筋梗塞後の死亡率は、吸っていない患者さんの2倍に達することもわかっています。また、たばこはβ遮断薬の抗虚血作用を低下させるとの報告もあります。
喫煙は、心臓病の患者さんにとって最大の敵といっても過言ではありません。

受動喫煙が心筋梗塞の原因になることも

さらに最近は、副流煙を吸い込む受動喫煙が大きな社会問題になっています。自分がたばこを吸っていなくても、長年、たばこを吸っている人のそばにいる女性は、心筋梗塞の発症率が、そうでない人の2倍近くになるというデータがあります。
受動喫煙者では、LDLコレステロールが増え、善玉のHDLコレステロールが減る傾向にあり、血液が固まりやすく、少したばこを吸っている人なみに動脈硬化が進むこともわかっています。禁煙は患者さん本人のためだけでなく、周囲の人の健康のためにも欠かせないことです。節煙ではなく断煙ですぱっとタバコをやめることが大切です。

運動は再発予防に効果的

リハビリは退院後も必要

心筋梗塞などのあとには、心機能と身体機能の回復、社会復帰をめざし、再発を防ぐための心臓リハビリテーションを行います。心臓リハビリテーションのメインは、運動療法ですが、同時に病気の知識や薬の服用法、食事、生活での注意、応急処置、仕事のしかた、カウンセリングなども行われます。
いずれも医師、看護師、栄養士、健康運動指導士などが専門的な立場から指導します。最近は日本心臓リハビリテーション学会の認定試験にパスした心臓リハビリテーション指導士がいる施設もあります。心臓リハビリテーション指導士は、心臓病やその道動療法、運動生理学に十分な知識と経験を持つ人に与えられる資格です。

心臓リハビリにより死亡率が低下

心臓リハビリテーションは、さまざまな効果が証明されていますが、なかでも特筆すべきは、リハビリテーションプログラムに参加した患者さんを三年間追跡調査したところ、心血管系による死亡率が20~25%も減少していることです。
これは心筋梗塞に対するβ遮断薬療法や心不全に対するアンジオテンシン変換酵素阻害薬療法の効果と同等であるとされています。運動療法単独でも、心血管系による死亡率は約15%低下しています。

心臓リハビリは半年間保険適用

心臓リハビリテーションは、↓般に入院中の急性期(1140ページ)、退院後の回復期、維持期の三段階に分かれます。
現在、心臓リハビリテーションは、施設認定を受けている医療機関で行うと、発症から6ヶ月間、健康保険の適用を受けられまま安全にしかも効率的にリハビリテーションを行うには、退院後もできるだけ、こうした施設に通院して指導を受けることをお勧めしま宅施設では、医学的管理のもとに、前述の心臓リハビリテーション指導士による指導が受けられます。
運動の種類、強度、時間、回数などの運動処方は、運動負荷試験の結果によって作成されます。大きな筋肉を使う律動的な運動を、AT以下の無理のないレベルで行います。エルゴメータやトレッドミル、ウォーキング、軽いエアロビクスなどが中心で、メニューは患者さんごとに異なります。最近は機械を使った軽い筋力トレーニング(レジスタンス運動) なども取り入れられています。ストレッチング、体操などの準備運動(ウォームア
ップ) と整理運動(クールダウン) も行います。

運動を行う際の注意

運動は、低いレベルから開始し、徐々にレベルを上げていきます。はじめは弱い運動強度で、少しずつからだを慣らしていきます。リハビリをはじめた当初は、急速に運動能力が回復しますが、一定のレベルに達すると、目に見える効果が現れにくくなります。そのときにがんばり過ぎると、逆効果です。「楽~ややつらい」と感じる程度を維持することが大切です。運動施設に通えず、自分で運動を行う場合も、専門医の指導を受け、定期的に運動負荷試験などの医学的検査を受けることが大切です。
自分の運動能力と限界を把握し、次のような注意を守って安全に長続きさせてください。

虚血性心臓病の再発を防ぐ大切な3つのポイント

再発予防には運動と禁煙

狭心症や心筋梗塞の発作が治まり急性期を脱したら、再発を防ぐための治療をはじめることが必要です。
日本では、心筋梗塞の二次予防(再発予防) として、左表のようなガイドラインが提言されています。その基本は、発作を引き起こす誘因を一つでも減らすことにあり、いくつかの治療法を組み合わせて行うことになります。治療法のうち、どのような病状に対しても実施すべきとされているのは、3つです。

  1. 適切な運動
  2. 禁煙
  3. アスピリンの服用

薬は症状に合わせて使い分ける

さらに病状に合わせて、食事療法などの生活習慣改善を行い、アンジオテンシン変換酵素阻害薬やβ遮断薬、抗高脂血症薬、抗凝固薬、硝酸薬などの薬や植え込み型除細動器を使います。
二次予防は、重症の心不全や不整脈、心臓死を防ぐ治療でもあり、病気からの回復を進める治療にもなります。とくに運動と禁煙は単なる生活習慣の見直しとしてではなく、必要不可欠な治療として取り組むことが重要です。

退院までのリハビリ

運動療法が有効

心筋梗塞や狭心症、あるいは心臓の手術後は、からだを動かすことに不安を感じる人が多いようです。しかし、発作や手術のあとで病状が安定したら、なるべく早くから、からだを動かすことが大切です。
そのために行うのが心臓リハビリテーションです。以前は、病気や手術からの回復の時間が長かったため、リハビリテーションというと、安静にしていたために衰えた筋力など、体力を回復させることに主眼を置いていました。
しかし、最近では症状が安定してから行う運動は、単に体力を回復させるだけでなく、心臓病の病状そのものを改善し、治療として効果があることがわかってきました。そのため、薬物療法などとともに、治療の一環として、運動療法に取り組む医療機関が増えています。

運動療法の効果

運動療法は、とくに狭心症や心筋梗塞などの冠動脈の病気、そして心臓の手術後の治療として、その有効性が認められています。
軽症〜~中等症の心不全や下肢の動脈硬化による閉塞性動脈硬化症に対しても、有効性が認められてきています。運動療法の具体的な効果は、次のとおりです。

  • 冠動脈の障害を改善
  • 適切な運動療法を続けると、冠動脈の内腔が狭くなるのを防ぐことがわかっています。狭窄が改善され、血管の内脛が広くなることもあります。

  • バイパスの発達
  • 運動により、バイパス(側副血行) といって、心筋に血液を送る血管も発達します。狭くなった冠動脈のかわりに、血液不足の心筋に血液を補うことができます。
    また、バイパス術後に運動療法を行った患者さんは、運動療法を行っていない患者さんに比べて、バイパスに使った血管(グラフト)の開存率が高いことも確認されています。バイパス術の効果をいっそう上げるうえでも、運動が役立っているのです

  • ▼心臓のポンプ機能も改善
  • 心臓病の患者さんに対する運動療法は、心ポンプ機能を改善します。運動中の心拍出畳も増えます。

  • 運動能力を向上させる
  • 運動を続けると、運動耐容能(運動がどのくらいできるか、という体力的な能力)が増加することがわかっています。これは健康な人はもとより、狭心症や心筋梗塞、冠動脈バイパス術後、バルーン療法後などの虚血性心臓病、症状が落ち着いている心不全の状態などにおいても実証されています。
    また、健康な人と同様、心臓病の患者さんでも運動耐容能が増加すると、年間生存率が改善するといわれています。つまり、適切な運動を続けることで運動能力が高まると、寿命を延ばすことが可能になるわけです。

  • 骨格筋に対する効果
  • 運動を続けると、骨格筋量が増すこともわかっています。心不全の患者さんでは、有気的代謝を主に行っている赤筋が減って、無気的代謝が主体の自筋の相対的増加が見られ、持久力が低下して疲れやすくなります。運動療法は骨格筋量を増すばかりでなく、この筋線維の割合を正常化させ、持久力の改善に役立ちます。

  • 血管に対する効果
  • 心臓病が悪くなると、血管の拡張能が低下します。運動療法は血管拡張能を改善し、活動筋に対する酸素供給を増やします。

  • 突然死を防ぐ
  • 最近、心筋梗塞後や心不全の生命予後、とくに突然死に関連して、自律神経のバランスの異常が注目されています。運動療法は、自律神経のバランスを調整する神経・体液性因子に働きかけ、副交感神経の活性を改善することが知られています。これにより、突然死などの予防にも役立つとされています。

社会復帰できる運動能力を目指す

発作や手術後のリハビリテーションは、医師の管理のもとに安全を期して行います。入院中のリハビリの目標は、退院までに身の回りのことを楽にこなせる程度、サラリーマンであれば会社に通勤できる運動能力を取り戻すことにあります。

これだけ運動療法にはメリットが多いのですが、次のような場合、運動療法ができない場合もあります。
主治医とよく相談して行うのがポイントです。

  • 心筋梗塞の発症日
  • 不安定狭心症
  • 重症の症候性心臓弁膜症
  • 解離性大動脈癌
  • 重症の先天性心疾患
  • 重症の閉塞性肥大型心筋症
  • 心筋炎急性期、心膜炎急性期
  • 最近の血栓塞栓症
  • 心不全の症状が出ている
  • 急性の感染性の病気
  • 運動で悪化の可能性があるその他の病気
  • コントロールができていない不整脈